城镇职工基本医疗保险就医政策问答
1、城填职工基本医疗保险费用计算年度是如何规定的？
城填职工基本医疗保险费用计算年度为每年的7月1日至次年的6月30日，跨年度住院的按出院年度发生的住院费用结算办法结算。
2、目前我市参保职工住院的起付标准、报销比例和最高支付限额分别是多少？
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类别 |
医院范围 |
职工医保报销比例 |
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起付线 |
在职人员 |
退休人员 |
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乡级 |
乡镇卫生院 （社区医疗机构） |
200 |
88% |
91% |
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县级 |
一级、二级医院 |
400 |
86% |
89% |
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市级 （异地居住参照） |
一级医院 |
200 |
86% |
89% |
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二级医院 |
500 |
84% |
87% |
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三级医院 |
900 |
82% |
85% |
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市外 （异地居住除外） |
参照三级医院 |
1500 |
统筹基金支付比例降低10% |
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医保年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员第二次及其以后住院的，起付标准为相应级别定点医疗机构起付标准的50%。城填职工基本医疗保险最高支付限额为6万元。
3、什么是门诊慢性病？
门诊慢性病是指需要长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病。
4、目前我市基本医疗保险门诊慢性病包括哪些病种？
目前，我市基本医疗保险门诊慢性病包括22个病种：恶性肿瘤；丙型病毒性肝炎；肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后；结核病；重性精神障碍；心脏瓣膜置换术后；心脏搭桥术后；血管支架植入术后；急性脑血管疾病后遗症；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病（有心、脑、眼并发症之一）；糖尿病（合并感染或有心、脑、眼并发症之一）；慢性阻塞性肺气肿；慢性心力衰竭；肝硬化；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）；重症肌无力；类风湿性关节炎；强制性脊柱炎；慢性肾功能不全（含高血压病肾并发症和糖尿病肾并发症）；肺间纤维化；癫痫。
5、我市基本医疗保险门诊慢性病病种的限额标准是多少？
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序号 |
门诊慢性病病种 |
医疗总费用 限额标准 （元/月） |
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1 |
恶性肿瘤 |
-- |
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2 |
丙型病毒性肝炎 |
1200 |
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3 |
肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后 |
0-1年 |
7000 |
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1-3年 |
5000 |
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3年以上 |
4000 |
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4 |
结核病 |
300 |
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5 |
重性精神障碍 |
500 |
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6 |
心脏瓣膜置换术后 |
300 |
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7 |
心脏搭桥术后 |
300 |
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8 |
血管支架植入术后 |
600 |
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9 |
急性脑血管疾病后遗症 |
300 |
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10 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
300 |
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11 |
高血压病（有心、脑、眼并发症之一） |
400 |
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12 |
糖尿病（合并感染或有心、脑、眼并发症之一） |
500 |
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13 |
慢性阻塞性肺气肿 |
400 |
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14 |
慢性心力衰竭 |
400 |
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15 |
肝硬化 |
600 |
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16 |
系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一） |
600 |
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17 |
重症肌无力 |
300 |
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18 |
类风湿性关节炎 |
350 |
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19 |
强直性脊柱炎 |
350 |
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20 |
慢性肾功能不全（含高血压病肾并发症和糖尿病肾并发症） |
800 |
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21 |
肺间质纤维化 |
500 |
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22 |
癫痫 |
300 |
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6、我市基本医疗保险门诊慢性病申报、鉴定时间是什么时候？
一般每年鉴定1次，每年3月份完成申报，5月底完成鉴定及公示，鉴定通过人员从6月1日起享受门诊慢性病医疗待遇。
7、什么是重特大疾病？
重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。
8、目前重特大疾病医疗保障的范围是什么？
目前我市参保职工可以享受到重特大疾病的门诊救治和住院救治医疗待遇。
9、目前重特大疾病医疗保障门诊救治病种包括哪些？
目前门诊救治病种包括终末期肾病、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤等9个病种。
10、重特大疾病医疗保障门诊救治病种的支付限额是多少？
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序号 |
病种名称 |
限定 年龄 |
治疗方法 |
医保基金支付限额 标准（元） |
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1 |
终末期肾病 |
－ |
门诊血液透析（含血液透析滤过） |
55000 |
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|
－ |
门诊腹膜透析 |
50000 |
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2 |
慢性粒细胞性白血病 |
伊马替尼（格列卫）100mg×60/盒 |
每年限支付3个月（6盒） |
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伊马替尼（昕维、格尼可、诺利宁）100mg×60/盒 |
每年限支付24盒 |
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达沙替尼（施达赛，50mg×60粒，20mg×60粒） |
每年限支付3个月（慢性期50mg×60片×3盒，加速期或急变期另加20mg×60片×3盒） |
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达沙替尼（依尼舒）（50mg×7粒，20mg×7粒） |
每年支付12个月（慢性期50mg×7粒×52盒，加速期或急变期另加20mg×7粒×52盒） |
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尼洛替尼（达希纳）（200mg/150mg×120粒） |
每15个月限支付3个月（3盒） |
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3 |
I型糖尿病 |
－ |
门诊胰岛素治疗 |
5000 |
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4 |
甲状腺机能亢进 |
－ |
门诊治疗 |
2000 |
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5 |
耐多药肺结核 |
－ |
门诊抗结核药治疗 |
20000 |
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6 |
再生障碍性贫血 |
－ |
门诊药物治疗 |
15000 |
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7 |
苯丙酮尿症 |
经典型苯丙酮尿症 |
≤18岁 |
门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品 |
14000 |
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|
四氢生物蝶呤缺乏症 |
≤18岁 |
门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品 |
累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额 |
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8 |
非小细胞 肺癌 |
肿瘤表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗；接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗 |
－ |
盐酸埃克替尼（片剂，商品名“凯美纳”125mg×21片/盒） |
每人限支付266天（38盒）特定药品费用 |
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|
－ |
吉非替尼（片剂，商品名“易瑞沙”，250mg×10片/盒） |
每人限支付240天（24盒）特定药品费用 |
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9 |
胃肠间质瘤 |
伊马替尼（格列卫）100mg×60/盒 |
每年限支付3个月（6盒） |
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11、目前重特大疾病医疗保障住院救治病种包括哪些？
目前住院救治病种包括、唇裂、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）、耐多药肺结核、13个病种。
12、重特大疾病医疗保障住院救治病种的限价标准是多少？
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序号 |
病种名称 |
治疗方法 |
医疗费用限价标准(元) |
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县级 |
市级 |
省级 |
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1 |
唇裂 |
手术治疗 |
3000 |
3500 |
4000 |
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2 |
腭裂 |
手术治疗 |
3500 |
4000 |
4500 |
|
3 |
乳腺癌 |
手术治疗 |
7000 |
12000 |
16000 |
|
4 |
宫颈癌 |
手术治疗 |
15000 |
22000 |
30000 |
|
5 |
肺癌 |
手术治疗 |
17000 |
25000 |
35000 |
|
6 |
食管癌 |
手术治疗 |
25000 |
35000 |
45000 |
|
7 |
胃癌 |
手术治疗 |
23000 |
33000 |
42000 |
|
8 |
结肠癌 |
手术治疗 |
16000 |
25000 |
35000 |
|
9 |
直肠癌 |
手术治疗 |
20000 |
28000 |
38000 |
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10 |
急性心肌梗塞 |
冠状动脉溶栓治疗 |
15000 |
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冠状动脉介入治疗（1个冠脉支架） |
－ |
32000 |
36000 |
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冠状动脉介入治疗（2个支架） |
－ |
43000 |
48000 |
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冠状动脉介入治疗（3个及以上支架） |
－ |
54000 |
60000 |
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11 |
慢性粒细胞性白血病 |
造血干细胞移植（亲缘相合） |
－ |
160000 |
180000 |
|
造血干细胞移植（非亲缘、亲缘不合） |
－ |
320000 |
350000 |
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12 |
重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症） |
内科治疗 |
1.按床日限价（不含MECT费用）：住院21日内省级日均限245元，市级限210元；第22至42日省级日均限210元，市级限180元；第43日至56日省级日均限160元，市级限140元；超过56日省级日均限110元，市级限100元。住院时间不超过120日。 2.多参数监护无抽搐电休克治疗（MECT，诊疗项目编码311503005）为除外内容，其费用不计入日均限价，仍直接计入总住院费用，按重大疾病保障政策补偿。实施该项目患者不得超过重性精神病入径患者总数的20%，且每个住院周期不超过12次。 |
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|
13 |
耐多药肺结核 |
内科治疗 |
－ |
13000 |
15000 |
13、我市参保职工发生的哪些医疗费用可以报销？
职工就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准。参保职工发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由医保基金按规定支付。
14、哪些医疗费用不纳入医保基金支付范围？
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
15、我市参保人员在本地就医时如何办理手续？
参保人员就医时，应出具本人的社会保障卡或身份证等就医凭证并按规定办理住院登记。因急诊未及时办理住院登记的，应在24小时内将本人的就医凭证交定点医疗机构补办住院登记。因生育住院的，需同时出具生育相关证件。
16、定点医疗机构若提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围，是否应事先告知参保人员或其家属？
定点医疗机构若提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围，应事先告知参保人员或其家属，并让参保人员或其家属在《安阳市基本医疗保险高值、自费项目告知书》上签字，确认后由定点医疗机构留存备查。
17、参保人员出院后仍需进行相关诊疗的，发生的医疗费用能否在本次住院医疗费中预先列支？
参保人员出院后仍需进行相关诊疗的，不得在本次住院医疗费中预先列支。如需携带与本次住院治疗相关的药品，一般不得超过7日量，特殊情况下不得超过15日量，针剂不允许携带（胰岛素除外）。
18、转诊转院包括哪些方面？
转诊转院包括上转和下转。上转是指参保人员在定点医疗机构门诊或住院诊治时，因定点医疗机构医疗服务条件和能力不足，无法确诊或治疗须转入上级定点医疗机构进一步诊治的医疗行为。下转是指经上级定点医疗机构诊断明确、治疗后病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者等转至基层定点医疗机构进行治疗、康复和护理等医疗行为。
19、参保人员在转诊转院和异地就医时应选择什么样的医疗机构？
参保人员转诊转院和异地就医原则上应选择异地就医即时结算定点医疗机构。
20、参保人员应如何办理异地就医手续？
参保人员需转往参保地外市级及以上异地就医即时结算定点医疗机构住院的，应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具《河南省基本医疗保险转诊单》，医保经办机构同步办理电子转诊；参保人员需转往参保地外市级及以上非联网公立定点医疗机构住院的，应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具《安阳市基本医疗保险转诊转院申请表》，并于7个工作日内到参保地医保经办机构备案；需再次转院的，应由所住医疗机构开具转诊转院证明，参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案。
21、转诊转院是否有时间限制？
有时间限制，转诊转院一个治疗周期原则上不超过３个月。超过3个月的，应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。
22、参保人员在同一医保年度内，因同一疾病多次到同一家医疗机构住院治疗的，是否需要再次办理转诊手续？
在同一医保年度内，同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的，第二次及以后不再办理转诊证明，经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。
23、什么是异地居住人员？
异地居住人员，是指在参保地医保经办机构办理异地居住备案手续的参保人员。主要包括异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员。
24、异地居住人员如何选择居住地的定点医疗机构？
异地居住人员应按规定在居住地选择不同级别公立定点医疗机构作为本人异地居住就医定点医疗机构，并填写《安阳市基本医疗保险异地居住备案表》到参保地医保经办机构登记，登记后一年内不得变更或撤销。、
25、异地居住人员如何办理就医手续？
异地居住人员因病住院时，应在7个工作日内填写《安阳市基本医疗保险异地住院申请表》到参保地医保经办机构备案。
26、参保人员在异地发生急诊如何办理手续？
参保人员因急诊、精神病等原因在异地医疗机构住院的，应凭能体现病情危、急、重的急诊证明材料，于入院7个工作日内填写《安阳市基本医疗保险异地住院申请表》，到参保地医保经办机构备案。
27、参保人员上转下转的起付标准如何计算？
对按规定上转的参保人员，上转后只负担上下级医疗机构起付标准的差额部分；按规定下转的参保人员不再负担转入医疗机构起付标准。
28、参保人员在异地就医发生的医疗费用如何报销？
参保人员应首先选择在基层定点医疗机构就医，在参保地外基层定点医疗机构住院的，医疗保险统筹基金参照参保地相应医疗机构级别标准报销医疗费用；未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上定点医疗机构就医的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。
29、参保人员经急诊抢救无效死亡的，所发生的门诊费用如何报销？
参保人员经急诊抢救无效死亡的，其因急诊发生的门诊费用视同住院按规定报销。
30、参保人员在联网定点医疗机构就医发生的医疗费用如何报销？
参保人员在联网定点医疗机构（含市外）就医发生的医疗费，属于个人负担的，由个人自付；属于医疗保险统筹基金和大病救助保险基金支付的，由定点医疗机构垫付，定点医疗机构按规定与医保经办机构和大病救助保险经办机构进行结算。
31、参保人员在非联网定点医疗机构就医发生的医疗费用如何报销？
参保人员在非联网定点医疗机构就医，发生的医疗费先由个人垫付，办理出院手续6个月内到参保地医保经办机构申请报销，逾期不再受理。
32、参保人员办理在非联网定点医疗机构就医发生的医疗费用报销手续时需要携带哪些资料？
申请报销时，需携带以下就医资料：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），并加盖医院公章。异地急诊住院的应另提供急诊病历。无就医资料或就医资料不完整的，医保经办机构不予受理。